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物理

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化学

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技能操作

生命

科学

生命科学

技能操作

原始

成绩

注：1.本申请仅对本市高中学业水平考试的合格性考试成绩认定，语文、数学、外语3门科目不予认定；

    2.申请认定的科目名称必须与所列科目名称相同；

3.需要认定的科目成绩（等第）填写在相应位置上，不需要认定的科目，请打“/”；

4.随本表附身份证和原省级考试机构盖章的高中学业水平考试（会考）成绩证明原件和复印件各1份。

我承诺上述成绩和信息真实有效。若提供虚假信息，将承担相应的法律责任。

学生签名：

家长签名：

 年      月    日

学校审核人签名：

学校盖章：

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区（县）招办审核人签名：

区（县）招办盖章：

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注：1.本申请仅对本市高中学业水平考试的合格性考试成绩认定，语文、数学、外语3门科目不予认定；

    2.申请认定的科目名称必须与所列科目名称相同；

3.需要认定的科目成绩（等第）填写在相应位置上，不需要认定的科目，请打“/”；

4.随本表附身份证和原省级考试机构盖章的高中学业水平考试（会考）成绩证明原件和复印件各1份。

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