XX股份有限公司全体股东：

　　根据《企业内部控制基本规范》及其配套指引的规定和其他内部控制监管要求(以下简称企业内部控制规范体系)，结合本公司(以下简称公司)内部控制制度和评价办法，在内部控制日常监督和专项监督的基础上，我们对公司20XX年12月31日(内部控制评价报告基准日)的内部控制有效性进行了评价。

　　一、重要声明

　　按照企业内部控制规范体系的规定，建立健全和有效实施内部控制，评价其有效性，并如实披露内部控制评价报告是公司董事会的责任。监事会对董事会建立和实施内部控制进行监督。经理层负责组织领导企业内部控制的日常运行。公司董事会、监事会及董事、监事、高级管理人员保证本报告内容不存在任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对报告内容的真实性、准确性和完整性承担个别及连带法律责任。

　　公司内部控制的目标是合理保证经营管理合法合规、资产安全、财务报告及相关信息真实完整，提高经营效率和效果，促进实现发展战略。由于内部控制存在的固有局限性，故仅能为实现上述目标提供合理保证。此外，由于情况的变化可能导致内部控制变得不恰当，或对控制政策和程序遵循的程度降低，根据内部控制评价结果推测未来内部控制的有效性具有一定的风险。

　　二、内部控制评价结论

　　根据公司财务报告内部控制重大缺陷的认定情况，于内部控制评价报告基准日，不存在财务报告内部控制重大缺陷〔由于存在财务报告内部控制重大缺陷〕，董事会认为，公司已按照企业内部控制规范体系和相关规定的要求在所有重大方面保持了有效的财务报告内部控制〔公司未能按照企业内部控制规范体系和相关规定的要求在所有重大方面保持有效的财务报告内部控制〕。

　　根据公司非财务报告内部控制重大缺陷认定情况，于内部控制评价报告基准日，公司未发现〔发现 个〕非财务报告内部控制重大缺陷。

　　自内部控制评价报告基准日至内部控制评价报告发出日之间未发生影响内部控制有效性评价结论的因素。〔若发生影响内部控制有效性评价结论的因素，则需描述相关因素的性质、对评价结论的影响及董事会拟采取的应对措施〕。

　　三、内部控制评价工作情况

　　(一)内部控制评价范围

　　公司按照风险导向原则确定纳入评价范围的主要单位、业务和事项以及高风险领域。纳入评价范围的主要单位包括：〔若单位或级次众多，可以考虑按照层级、业务分部、板块等形式披露〕，纳入评价范围单位资产总额占公司合并财务报表资产总额的 %，营业收入合计占公司合并财务报表营业收入总额的 %;纳入评价范围的主要业务和事项包括:〔具体描述纳入评价范围的主要业务和事项〕;重点关注的高风险领域主要包括〔具体描述重点关注的高风险领域〕。

　　上述纳入评价范围的单位、业务和事项以及高风险领域涵盖了公司经营管理的主要方面，不存在重大遗漏。〔如存在重大遗漏〕公司本年度由于〔原因〕未能对构成内部控制重要方面的〔具体描述应纳入而未纳入评价范围的主要单位/业务/事项/高风险领域的名称〕进行内部控制评价，由于上述评价范围的重大遗漏，〔描述对内部控制评价范围完整性及对评价结论的影响〕。〔如存在法定豁免〕本年度，公司根据〔法律法规的相关豁免规定〕，未将〔具体描述未纳入评价范围的缘由及涉及单位/业务/事项/高风险领域的名称〕纳入内部控制评价范围。

　　(二)内部控制评价工作依据及内部控制缺陷认定标准

　　公司依据企业内部控制规范体系及〔具体描述除企业内部控制规范体系之外的其他内部控制评价的依据〕组织开展内部控制评价工作。

　　公司董事会根据企业内部控制规范体系对重大缺陷、重要缺陷和一般缺陷的认定要求，结合公司规模、行业特征、风险偏好和风险承受度等因素，区分财务报告内部控制和非财务报告内部控制，研究确定了适用于本公司的内部控制缺陷具体认定标准，并与以前年度保持一致〔作出调整的，应描述调整原因，具体调整情况，及调整后标准〕。公司确定的内部控制缺陷认定标准如下：

　　1.财务报告内部控制缺陷认定标准

　　公司确定的财务报告内部控制缺陷评价的定量标准如下：

　　〔按照重大缺陷、重要缺陷和一般缺陷分别描述公司财务报告内部控制缺陷的定量标准，若定量标准包括多个量化指标，需指出具体如何应用这些指标，如孰低原则或分别情形适用〕

　　公司确定的财务报告内部控制缺陷评价的定性标准如下：

　　〔按照重大缺陷、重要缺陷和一般缺陷分别描述公司财务报告内部控制缺陷的定性标准〕

　　2.非财务报告内部控制缺陷认定标准

　　公司确定的非财务报告内部控制缺陷评价的定量标准如下：

　　〔按照重大缺陷、重要缺陷和一般缺陷分别描述公司非财务报告内部控制缺陷的定量标准，若定量标准包括多个量化指标，需指出具体如何应用这些指标，如孰低原则或分别情形适用〕

　　公司确定的非财务报告内部控制缺陷评价的定性标准如下：

　　〔按照重大缺陷、重要缺陷和一般缺陷分别描述公司非财务报告内部控制缺陷的定性标准〕

　　(三)内部控制缺陷认定及整改情况

　　1.财务报告内部控制缺陷认定及整改情况

　　根据上述财务报告内部控制缺陷的认定标准，报告期内公司存在〔不存在〕财务报告内部控制重大缺陷〔数量 个〕、重要缺陷〔数量 个〕〔若适用〕(含上年度末未完成整改的财务报告内部控制重大缺陷、重要缺陷)。

　　具体的重大和重要缺陷分别为〔若适用，重大缺陷与重要缺陷分别披露〕：

　　缺陷1：

　　(1)缺陷性质及影响

　　〔具体描述重大缺陷的具体内容，缺陷分类(设计缺陷/运行缺陷)，发生时间、产生原因及对实现控制目标的影响〕

　　(2)缺陷整改情况

　　〔整改开始时间、已采取的整改措施、整改后运行时间、整改后运行有效性的评价结论〕

　　(3)整改计划(适用于内部控制评价报告基准日未完成整改的情况)：

　　〔拟采取的具体整改计划、整改责任人、预计完成时间〕

　　经过上述整改，于内部控制评价报告基准日，公司发现〔未发现〕未完成整改的财务报告内部控制重大缺陷〔数量 个〕、重要缺陷〔数量 个〕。

　　2.非财务报告内部控制缺陷认定及整改情况

　　根据上述非财务报告内部控制缺陷的认定标准，报告期内发现〔未发现〕公司非财务报告内部控制重大缺陷〔数量 个〕、重要缺陷〔数量 个〕〔若适用〕(含上年度末未完成整改的非财务报告内部控制重大缺陷、重要缺陷)。

　　具体的重大和重要缺陷分别为〔若适用，重大缺陷与重要缺陷分别披露〕：

　　缺陷1：

　　(1)缺陷性质及影响

　　〔具体描述重大缺陷的具体内容，缺陷分类(设计缺陷/运行缺陷)，发生时间、产生原因及对实现控制目标的影响〕

　　(2)缺陷整改情况

　　〔整改开始时间、已采取的整改措施、整改后运行时间、整改后运行有效性的评价结论〕

　　(3)整改计划(适用于内部控制评价报告基准日未完成整改的情况)

　　〔拟采取的具体整改计划、整改责任人、预计完成时间〕

　　经过上述整改，于内部控制评价报告基准日，公司存在〔不存在〕未完成整改的非财务报告内部控制重大缺陷〔数量 个〕、重要缺陷〔数量 个〕。

　　四、其他内部控制相关重大事项说明

　　〔若适用，需披露可能对投资者理解内部控制评价报告、评价内部控制情况或进行投资决策产生重大影响的其他内部控制信息。与内部控制无关的重大事项不需要在此披露〕

　　董事长(已经董事会授权)：〔签名〕

　　〔公司签章〕

　　XX股份有限公司

　　20XX年XX月XX日