姓名

性别

出生日期

年 月 日

二寸彩色近期证件照

籍贯

省   市(县)

民族

政治面貌

身份证件号

工作单位

最高学历

硕士

专业

获硕时间

年   月

学习与科研工作简历

起止时间

学习或工作单位

职务(职称)

全国医学博士外语统一考试成绩

考试语种

考试时间

考试地点

合格证号

序号

论文（专著或成果）题目

论文发表刊物（专著出版单位

或成果类别及等级）

时间

学位论文题目：

选题日期

    年    月

完成日期

    年    月

关键词：

字    数

         万字

一、论文的选题来源和指导意义

二、本课题已取得的主要科研成果

三、论文有何新理论、新见解、新方法；有无实际指导意义和经济效益

所在单位介绍申请人简历、思想政治表现、工作成绩、科研成果、业务能力、理论基础、专业知识和外语程度等方面情况

负责人签名：

                                          （单位公章）

                                         年    月    日

推荐人姓名

职  称

工作单位

导师类别

□博士生导师     □硕士生导师

学科、专业

推荐意见

                                 签名：

年    月    日

推荐人姓名

职  称

工作单位

导师类别

□博士生导师     □硕士生导师

学科、专业

推荐意见

                                 签名：

年    月    日

起止时间：      年    月至       年    月

导师评语：

（包括思想品质、医德医风、理论知识水平、临床思维能力、临床实际能力等）

                                                导师签名：

年    月    日

医院管理部门意见：

                         负责人签名：

                           （公章）

                                                        年    月    日