治疗：治疗原则治肺为本，治心为辅。

　　护理重点：控制感染、改善通气、合理氧疗。

　　25.慢性支气管炎

　　临床表现:：症状 咳、痰、喘;体征 干湿啰音。

　　急性发作的治疗措施：①止咳：可待因(麻醉性中枢镇咳药)、喷托维林(费麻醉性中枢镇咳药)②祛痰：嗅己新、复方氯化铵等祛痰药③平喘：茶碱类、β2受体激动剂

　　26原发性支气管肺癌

　　—是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。癌症起源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴转移和血行转移。诊断要点a.顽固性干咳、痰中带血或咯血、消瘦。b.胸部听诊有局限、持续存在的哮鸣音。C. X线胸片有肺癌的直接征象。d. 细胞学和病理学检查找到肺癌细胞

　　治疗要点

　　(一)手术治疗

　　(二)化疗化疗是小细胞肺癌首选及主要的治疗

　　(三)放疗包括根治性和姑息性两种

　　(四)对症止痛(WHO三阶梯止痛)【 a、胸部影象学检查是发现肺癌的最基本的方法。痰脱落细胞检查是最简单有效的早期诊断方法之一; b、咳嗽为最常见的早期症状。主要表现为阵发性刺激性干咳或少量血痰;c、小细胞肺癌先化疗，后放疗、手术。非小细胞肺癌先手术，后化疗、放疗;主要是化疗、对症护理。】

　　27气胸P81(1)确诊依据(金标准)：X线是诊断气胸的重要标准;

　　典型的临床表现为：被压缩的肺边缘呈外凸弧形线状阴影，称之为气胸线

　　(2)临床表现：症状 突发单侧胸痛;限制性呼吸困难;刺激性干咳 体征 小量气胸时无特殊症状;大量气胸时，呼吸运动减弱、发绀、患侧胸部膨隆、气管偏向健侧、肋间隙增宽、语颤减弱、叩诊呈过清音或鼓音，心浊音界缩小或消失、有Hamman

　　(3)征临床分型a.闭合性(单纯性)气胸。b.交通性(开放性)气胸：空气在吸气和呼气时自由进出胸膜腔。c、张力性(高压性)气胸：多因胸膜破口呈活瓣性阻塞，空气只进不出。故此型气胸为内科急症。

　　(4)诊断要点：突发性胸痛伴呼吸困难及相应的气胸体征，可初步诊断。X线胸片检查显示胸腔积气和肺萎缩或CT可确诊

　　(5)处理要点：

　　1)保守疗法：适用于小量闭合性气胸，方法有严格卧床休息、给氧、酌情使用镇静镇痛药、积极肺基础疾病 2)排气疗法：紧急排气、胸腔穿刺排气、胸腔闭式引流 3)化学性胸膜固定术 4)手术治疗

　　(6)护理诊断和护理措施①低效性呼吸形态：休息与卧床;吸氧;病情观察;心理护理;排气治疗的护理(如胸腔闭式引流)②焦虑、疼痛、活动无耐力、知识缺乏

　　28慢性呼吸衰竭

　　临床表现：呼吸困难(最早、最突出的症状);发绀(为缺氧的典型表现、CO2潴留);精神神经症状(CO2麻醉);循环系统表现;消化和泌尿系统表现。动脉血气分析：PaO2﹤60mmHg，PaCO2﹥50mmHg，是诊断的重要依据。

　　临床分型(按动脉血气分析分类)：I型呼吸衰竭仅有缺氧无CO2潴留，血气分析PaO2﹤60mmHg， PaCO2降低或正常，见于换气功能障碍;II型呼吸衰竭既有缺氧又有CO2潴留，血气分析PaO2﹤60mmHg， PaCO2﹥50mmHg，系肺泡通气不足所致

　　治疗护理关键：I型呼吸衰竭短时间内高浓度(>35%)、高流量60-80mmHg吸氧或SaO2>90%;II型呼吸衰竭一般在PaO2﹤60mmHg时开始吸氧，应持续低流量吸氧(<35%)，增加通气量，使PaO2控制在60mmHg或SaO2在90%或略高。

　　29急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种典型急性呼吸衰竭，死亡率较高。

　　诊断要点：急性起病，有急性肺损伤(ALI)和(或)ARDS致病的高危因素，呼吸窘迫;PaO2在氧疗的条件下进行性下降，氧和指数在300或以下。X胸片显示两肺浸润阴影。临床排除左心衰或PCWP≤18mmHg。

　　检查：氧氧和指数(PaO2/FiO2)是诊断ARDS的必要条件，正常值是400—500mmHg’

　　治疗以氧疗、消除肺水肿为主。

　　30机械通气的适应症、指征、禁忌症和并发症：

　　(1)适应症：阻塞性通气功能障碍;限制性通气功能障碍;肺实质变;心肺复苏;需强化起到管理者;预防性使用

　　(2)指征：严重呼吸衰竭和ARDS病人经积极治疗情况无改善甚至恶化者;呼吸形态严重异常;意识障碍;严重低氧血症，PaO2≤50mmHg，且经过高浓度给氧仍≤50mmHg;PaCO2进行性升高，PH动态下降

　　(3)禁忌症(正压通气)：伴有肺大泡的呼衰患者;未经引流的气胸和纵膈气肿;严重肺出血;急性心梗;低血容量性休克未补足血容量者

　　(1) 并发症：肺损伤;呼吸性碱中毒;氧中毒;呼吸系统感染;呼吸机故障所致并发症

　　循环系统

　　31心源性呼吸困难有

　　1劳力性呼吸困难;②夜间阵发性呼吸困难;③端坐呼吸。

　　32心源性水肿的特点是首先出现在身体最低的部位，下垂性，凹陷性水肿最常见的病因是右心衰竭。

　　胸痛 心悸 心源性晕厥

　　33心力衰竭简称心衰，是由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和(或)射血能力低下而引起的一种临床综合正征。主要表现是呼吸困难疲乏液体潴留。

　　35.慢性心衰

　　基本病因(1)原发性心肌损害 (2)心脏负荷增加 压力负荷(后)容量负荷(前)

　　诱因: a感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因

　　b心律失常：房颤是诱发心衰的重要因素

　　c生理或心理压力过大：如劳累、情绪激动、精神过于紧张

　　d妊娠和分娩：可加重心脏负荷，增加心肌耗氧量，诱发心衰

　　e血容量增加：如钠盐摄入过多，输液或输血过快、过多

　　f其他：治疗不当如不恰当停用利尿药物;风湿性心脏瓣膜病出现风湿活动及合并甲状腺功能亢进或 贫血。

　　临床表现

　　(一)左心衰竭 以肺淤血和心排血量降低表现为主。

　　症状 1)呼吸困难：(最主要的症状)

　　主要表现为劳力性呼吸困难—最早出现夜间阵发性呼吸困难—特征或 端坐呼吸—严重肺淤血

　　(2)咳嗽、咳痰和咯血：常于夜间发生，坐位或立位减轻或消失。白色浆液性泡沫痰为其特点。

　　心排量降低：(3)疲倦，头晕、乏力、心悸(4)尿量变化及肾功能损害

　　体征

　　(1)一般情况：脉搏加快出现交替脉，脉压减少甚至血压下降，呼吸浅促并发感染者体温可升高。病人被

　　迫取半坐卧位或端坐位。皮肤黏膜苍白或发绀等。

　　(2)肺部湿啰音：多在两肺底。甚者可伴有哮鸣音。(左心衰的主要体征)

　　(3)心脏体征：心尖搏动左下移，心率加快，舒张期奔马律(心尖部)，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进等。

　　(二)右心衰竭

　　症状：1消化道症状(右心衰最常见的症状)。 2呼吸困难

　　体征：(1)水肿(2)颈静脉征(右心衰最主要的体征)(3)肝脏体征肝肿大和压痛(4)心脏体征：心率增快，右心增大，

　　心前区抬举性搏动，胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期奔马律。右心室显著扩大而出现三尖瓣

　　关闭不全的反流性杂音。

　　(三)全心衰竭 常先有左心衰而后出现右心衰，同时出现肺淤血及体循环静脉淤血。但由于右心排血

　　量减少，肺淤血缓解，呼吸困难反而有所减轻。

　　心衰的治疗P165：

　　a 基本病因的治疗：如控制高血压，应用药物、介入、手术治疗改善冠心病缺血症状

　　b 消除诱因：如积极选用适当抗生素控制心室率甲亢、贫血等的纠正

　　c 药物治疗 1利尿剂(氢氯噻嗪呋塞米螺内酯氨苯蝶啶阿米洛利)

　　2肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂(ACEI目前治疗慢性心衰的首选用药如卡托普利)、ARB因ACEI引起的干咳不能耐受时如氯沙坦、醛固酮拮抗剂远期预后有很好的作用如螺内酯)

　　3 β受体阻滞剂所有病情稳定的心衰病人均应服用除非有禁忌症或不能耐受如美托洛尔。

　　4正性肌力药物(1)洋地黄类药物常用的有地高辛(适用于中度心衰的维持治疗)毛花苷丙(适用于急性或慢性心衰加重时)毒毛花苷K(适用于急性心衰时)

　　(2)非洋地黄类正性肌力药肾上腺素能受体多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂米力农(限于重症心衰治疗效果不好时短期应用)

　　5肼屈嗪和硝酸异山梨酯(消心痛)多用于不能耐受ACEI 或ARB治疗的病人。

　　d运动锻炼e心脏再同步化治疗f室性心律失常与猝死的预防g舒张性心力衰竭的治疗多见于高血压和冠心病(β受体阻滞剂钙通道阻滞剂 ACEI硝酸酯制剂或利尿剂在无收缩功能障碍的情况下禁用正性肌力药)

　　难治性心衰的治疗可考虑强效利尿剂血管扩张剂(硝酸甘油)和正性肌力药物(多巴胺多巴酚丁胺米力农)联合应用。高度顽固水肿者可使用血浆滤过或超滤。不可逆转者心脏移植。

　　心力衰竭的护理诊断

　　1. 气体交换受损　与肺瘀血有关。2.体液过多　与水钠潴留、体循环瘀血有关。3.活动无耐力　与心排血量降低有关。4.潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。

　　用药护理 ACEI类的不良反应有干咳低血压头晕肾损害高钾血症血管神经性水肿等用药期间需监测血压，避免体位的突然改变，监测血钾水平和肾功能。

　　β受体阻滞剂主要不良反应是液体潴留和心衰恶化心动过缓低血压等注意监测心率血压

　　体液过多的护理

　　(1) 体位有明显呼吸困难者给予高枕卧位半卧位端坐呼吸使用床上小桌双腿下垂。伴胸水或腹水者采取半卧位。下肢水肿无呼吸困难，可抬高下肢。注意病人体位舒适安全必要时加床拦。

　　(2) 饮食护理低盐易消化少量多餐。限制钠盐摄入食盐摄入小于5g每天。限制含钠量高的食品。注意烹饪技巧，可用糖、代糖、醋等调味品以增进食欲。

　　(3) 控制液体摄入量补液量以“量出为入”为原则控制输液速度和总量，避免输注氯化钠溶液。

　　(4) 使用利尿剂的护理注意不良反应低血钾时表现为乏力、腹胀、肠鸣音减弱、心电图U波增高等。服用排钾利尿剂时多食含钾丰富的食物如鲜橙汁、西红柿汁、柑橘、香蕉、枣、杏、无花果、马铃薯、深色蔬菜等，必要时遵医嘱补充钾盐。口服补钾宜饭后服用，以减轻胃肠道不适。保钾利尿剂在肾功能不全和高血钾症者禁用。非紧急情况，选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频。

　　(5) 病情监测每天在同一时间、着同类服装、用同一体重计测量体重，时间安排在病人晨起排尿后，早餐前最适宜。准确记录24小时液体出入量，若病人尿量小于300Ml/h应报告医生。有腹水者每天测量腹围。

　　(6) 保护皮肤

　　37心衰病人的健康指导：低盐低脂饮食，防止便秘;预防病情加重，避免各种诱发因素;提高对治疗的依

　　38洋地黄类用药护理

　　有效：有效的指标为心率减慢，肺部啰音减少或消失，呼吸困难减轻。

　　中毒：①最重要的反应是各类型心率失常最常见为室性期前收缩 HR< 60次/分，其他房性期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等。②胃肠道反应：恶心、呕吐，食欲下降。③神经系统表现：头痛、倦怠、视力模糊、黄视、绿视等。

　　洋地黄类中毒诱因：*心脏本身的因素：心脏极度扩大等。* 水、电解质、酸碱平衡紊乱。尤其是低血钾。*肝、肾功能不全。*药物间的相互作用：如胺碘酮、维拉帕米等。

　　监测：使用洋地黄前、中、后，问症状、数心率。

　　处理：若HR< 60次/分，或有洋地黄中毒症状

　　① 立即停用洋地黄。②低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂。③纠正心律失常，快速性心率失常可用利多卡因和苯妥英钠，一般禁电复律，因易致心室颤动;有传导阻滞及缓慢性心率失常者可用阿托品静注或安置临时心脏起搏器。

　　40急性心力衰竭 诊断要点，突发极度呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，两肺满布湿锣音。

　　急性心衰抢救配合与护理p171

　　1)体位：立即采取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷

　　2)氧疗：开放气道立即给予高流量(6~8L/min)鼻导管吸氧，同时在湿化瓶中加入20%--30%的乙醇湿化，有助于消除肺泡泡沫表面张力。

　　3)迅速开放两条经脉通道，遵医嘱用药，观察疗效与不良反应 a吗啡：镇静、减少躁动，扩张小血管，减轻心脏负荷;b 快速利尿剂：呋塞米，减少血容量 c 血管扩张剂：硝普钠(现配现用，避光)减轻心脏后负荷、硝酸甘油d 洋地黄制剂：增强心肌收缩力e 氨茶碱解除支气管痉挛有正性肌力扩血管利尿作用。

　　4)病情监测：血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质，血气分析等。观察病人意识，精神状态，皮肤颜色温度及出汗情况。肺部湿锣音或哮鸣音的变化，记录出入量。对安置漂浮导管者，严密检测血流动力学指标的变化。严格交接班。5)心理护理：减轻病人焦虑，防止交感兴奋导致呼吸困难。6)保持呼吸道畅通。

　　心率失常 只指心脏冲动的频率节律起源部位传导速度或激动次序的异常。

　　折返是快速性心率失常最常见的发病机制。

　　41室性早搏的心电图特点P134：

　　QRS波群提早出现，其前无P波;QRS波宽大畸形，时间>0.12s(3个小格)，T波方向正常与QRS主波方向相反;代偿间歇完全，即早搏前后的两个窦性P波间距等于正常P-P间距的两倍;若每次正常窦性搏动之后均出现一个室性期前收缩，称之为二联律;每两次窦性搏动后出现一个室性期前收缩称为三联律

　　43风心病：是风湿热引起的风湿性心脏炎后所致的心瓣膜病变。

　　常见风心病： A、二尖瓣狭窄B、二尖瓣关闭不全C、主动脉瓣狭窄 D、主动脉瓣关闭不全

　　(一)二尖瓣狭窄的临床表现

　　(1)症状：左心衰表现+右心衰表现呼吸困难咳嗽咯血声音嘶哑

　　(2)体征a、.视诊：二尖瓣面容。

　　b、.触诊：心尖部可触及舒张期震颤。

　　c、.叩诊：心界呈梨形。

　　d.听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音。

　　(3)并发症

　　a心房颤动

　　b.右心衰。充血性心力衰竭：常晚期发生。

　　c.急性肺水肿。

　　d.血栓栓塞：脑栓塞最为多见。

　　e.感染：以肺部感染最多见。感染性心内膜炎较少见。

　　(4)有关检查：X线检查：可见“梨形心” 。心电图：可见“二尖瓣型P波” 超声心动图：确诊二尖瓣狭窄最可靠的方法。M型示“城墙样”改变。

　　(二) 二尖瓣关闭不全临床表现

　　(1)症状：肺、体循环淤血症状。

　　(2)体征：心尖部闻及全收缩期吹风样杂音。

　　(3)、有关检查：超声心动图有特异改变。

　　(三) 主动脉瓣狭窄临床表现

　　(1)症状：呼吸困难，心绞痛，晕厥

　　(2)体征：胸骨右缘第2肋间可闻及粗糙而响亮的收缩期杂音

　　(3)并发症：猝死。易并发感染性心内膜炎。有关检查：超声心动图有特异改变。

　　(四)主动脉瓣关闭不全临床表现

　　(1)症状：周围血管征+左心衰表现

　　(2)体征：胸骨左缘第3、4肋间可闻及叹息样舒张期杂音。心浊音区呈靴形。

　　(3)并发症：易并发感染性心内膜炎。有关检查：X线心影呈靴形、超声心动图有特异改变。

　　(五)常见心脏瓣膜病的治疗

　　A、预防和治疗风湿活动：预防及治疗链球菌感染B、治疗并发症。C.外科治疗：人工瓣膜置换术是根本治疗手段。D.介入治疗：如经皮球囊瓣膜成形术。

　　(六)常见心脏瓣膜病的护理

　　1体温过高

　　A.休息与活动 根据心功能情况合理安排休息与活动。

　　B.饮食(同心衰护理)

　　C. 预防风湿活动长效青霉素1次/月，终身用。

　　D. 观察病情 生命体征、风湿活动、并发症。

　　E.用药护理(同心衰+抗风湿药物护理)

　　2 潜在并发症：心力衰竭 (1)避免诱因(2)心力衰竭的观察与护理

　　3潜在并发症：栓塞(1)评估心衰的危险因素(2)休息与活动(3)遵医嘱用药(4)栓塞的观察与护理

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞和(或)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。

　　分为无症状性心肌缺血，心绞痛，心肌梗死，缺血性心肌病，猝死5型

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